■ 田芳

　　吃饭的节奏往往决定着老人的生活作息，在养老机构，吃饭还是老人们很重要的社交时间。“能吃饭，吃好饭”，对阿尔茨海默症老人而言是重要的生活内容，而不仅仅代表活着。

　　认知障碍中，占比例最多的是阿尔茨海默症，占60%左右，其他常见的还有脑血管性认知障碍、路易体痴呆及额颞痴呆等。

　　患阿尔茨海默症的老人，因逐渐失智，容易对吃饭失去兴趣和期待。嗅觉、味觉等感官功能下降，或咀嚼、吞咽功能减退，加之身体活动减少，都会造成食欲低下。随着身体逐渐失能，患者从餐盘中取用食物也会变得困难。对于所提供的食物，老人因失去选择或拒绝的能力，甚至对家属或照护人员的负面情绪，都会造成进餐抵触。这些因素直接或间接影响着老人良好的营养摄入，而营养缺乏会直接缩短老人的预期寿命。

　　“高颜值”食物提升视觉享受

　　关于阿尔茨海默症老人的营养与食物制备，建议如下：

　　饮食搭配安排一条“主线”

　　每日固定3—5种主要食物，比如早餐安排蛋和麦片，午餐多用虾肉或无骨的鱼和绿叶菜，晚餐提供杂粮米粥或软面条，围绕这个主线开展搭配。这样，饮食既具有稳定性，让老人有熟悉感和三餐节奏感，又具有食物多样性，保证营养素的全面摄取。

　　每天饮食搭配参考：首先选取20%的鱼、禽、蛋、肉等，搭配40%的新鲜蔬果(可包含15克左右的坚果)，再配20%的谷物(最好能有一部分全谷物)，最后辅以20%的奶类和豆制品。

　　改变食物的风味以提升食欲

　　老年人食欲下降的原因很多：味蕾数量明显减少，味蕾细胞更新速度变慢，造成味觉敏感性降低；伴随着年龄变化，嗅神经及其感受器改变，嗅觉减弱造成对化学风味物质的感觉能力减退；牙齿脱落造成咀嚼能力减弱；年龄增长或药物引起的唾液分泌缺乏。

　　老人食欲下降使进餐变得困难，照护者可以尝试改变食物风味，增加一些能提高感官享受的食材，比如使用自然香料，香草、彩椒、芹菜、晒干的番茄、橄榄、葱、蒜、风味醋、柑橘类水果或成熟的酸甜浆果等。

　　对高龄老人，经过评估后可取消烹调的限制，如限盐、忌糖、少油等，以恢复进餐的味觉体验，增添进餐愉悦感。

　　提升饮食享受的技巧

　　“高颜值”的食物能提高老人的视觉享受，食物的质地和温度也会带来不同的进餐感受，家属或照护者可以多花一些小心思。

　　■利用颜色对比

　　将食物放在有简单图案或明亮纯色的盘子里，老人能够看清食物并记住它们摆放的位置，有助于他们“用眼睛吃食物”。

　　■提高饥饿感

　　在即将用餐前再揭开餐盘的盖子，以释放浓郁的香味；或在进餐前使老人闻到厨房的烹饪香味，实现刺激饥饿感、调动食欲的效果。

　　■食物的大小、形状和温度

　　把不同大小、形状和纹理的食物配合在一起，增添进餐乐趣，减少感官疲劳。比如：先喝热汤、再吃嫩牛肉、脆芦笋，然后吃凉拌豆腐或小朵的黑木耳。当然，这些技巧不太适用于吞咽障碍的老人。

　　■鼓励充分咀嚼

　　咀嚼功能正常的老人，鼓励他们充分咀嚼，以释放出食物的风味分子，增加对食物美味的感觉。将食物切小，甚至允许老人剩下一些，也不要催促老人进餐，吃不饱可以在加餐时弥补。

　　■激活嗅觉记忆

　　虽然老人嗅觉会退化，但仍有嗅觉记忆，带有美好回忆的食品能让人感到慰藉。寻找老人过去熟悉的食物、做法或味道，哪怕它们没有那么健康。例如，年轻时喜欢吃辣的老人，在没有严格禁忌的情况下，可适当添加辣味；老人很喜爱红烧肉，那么不妨减少其它菜品的烹调油和糖类，适当给老人吃红烧肉，提升老人的幸福感。

　　避免诱发或加重痴呆的食物成分

　　注意限制饱和脂肪和氢化植物油；如果口服补充剂，选择不含铁剂和铜剂的；虽然铝对老年痴呆的作用仍在研究，但有必要谨慎选择或避免使用铝制烹饪器具、泡打粉等，以降低铝的摄入。

　　制备可抓取的食物，以保持进餐自主性

　　如果老人双手颤抖明显，或失去部分运动协调能力，用餐具反而让老人感到压力和焦虑，甚至造成较为明显的心理挫折，不妨让老人用手抓取食物，既方便轻松，又可保持进餐自主性。

　　这类食物要求制作成形状齐整的小块，推荐做成“半口食”(半口大小的体积为宜)，注意收汁，避免粉质或松散。例如：切成条块状的土豆、红薯、南瓜、胡萝卜条、小朵西蓝花，香蕉、牛油果、蒸软的苹果条、梨条，馒头块、面包块、寿司小卷，小肉丸、虾球、鱼丸等。

　　吞咽障碍老人的饮食调整

　　衰老、功能衰退和疾病等会导致吞咽障碍，包括吞咽过程异常，不能安全有效地把食物输送到胃里，导致患者不能摄取足够的营养和水分。广义的吞咽障碍还包含认知、精神、心理等问题引起的行为和行动异常造成的吞咽和禁食问题。存在吞咽障碍的老人，应按照吞障的严重程度及阶段调整食物性状(黏度、硬度、体积)，并兼顾食物的色、香、味、温度。

　　用于吞障患者的食物可分为吞障普食、吞障软食、吞障半流质膳食、吞障流质膳食，营养摄入方式有正常经口、口服营养补充、管饲、鼻胃管、鼻肠管、经皮内镜下造瘘置管。

　　对患者进行吞咽功能评级，可明确咀嚼、吞咽能力弱化的程度和阶段，以此决定患者经口进食的安全性、营养管理方式和预计营养支持时间等。

　　当牙齿和咀嚼功能正常时，不要过早地使用糊状食物。正常饮食可以让老人的咀嚼功能得到锻炼，但照护人员仍然需要观察并有意识地记录出现呛咳的情况，以及当时的食物性状。

　　给予老人食物以外的关注

　　让老人有权利拒绝吃某样食物

　　出于营养的考虑，照顾者往往会劝说老人尽量吃；当老人失去拒绝能力，情绪的波动会更大，因此不要强迫老人必须要吃。

　　若为增加营养，可用其它食物来提供相似的营养素。例如：老人不肯吃牛奶或奶制品，可用选择蛋白、肉松或增加蛋白粉；老人若不肯吃蔬菜或肉，可用一些“跨界”食物来弥补。比如：用半蔬半果的迷你胡萝卜、水果黄瓜、水果玉米提供膳食纤维和维生素，用半荤半素的大豆或豆制品来提供蛋白质。大豆主要是指富含蛋白质的黄豆、黑豆，区别于富含淀粉的红豆、绿豆和芸豆，用大豆制作的豆腐、杂豆粥、豆乳，蛋白质的质量更高。

　　改变饭食的呈现方式

　　仪式感能烘托出进餐氛围，如果可以，尽量固定进餐时间和场所，餐具可选择颜色明亮、与周围环境有较强对比的颜色，或老人喜欢的花纹，减少对陌生餐具产生的困惑。

　　尽可能让老人自主进餐，尽可能利用老人的现存能力，并随时做好辅助准备。除了餐具消毒清洁外，对于老人用餐时的洁净程度不要过度关注，鼓励自主进餐。

　　使用适老化辅助餐具

　　如果是一般性状的食物，勺子不宜太深，以免老人挖舀食物角度大而费力；糊状均质食物则适合较深的勺子，减少食物洒出，保持平稳性。市面上也有专门的稳定餐勺，角度可自行弯曲。有带固定吸盘的硅胶餐具，可帮助老人稳定进餐，解放出一只手。一般来说，硅胶或实木餐具隔热防摔好，安全性较高，密胺餐具结实轻便但不防烫，木质餐具和密胺餐具不适合微波炉加热。

　　不随便排除食物

　　老人的表达能力下降或丧失，对于盘子里剩下的食物，家属或照护人员需要初步判断：是因为吃不下，还是不喜欢吃？是因为嚼不动，还是不知道哪些食物可以食用？又或者是进餐时忘记吃？周全的判断过后，可以再次鼓励老人尝试。除过敏和药物禁忌的食物外，尽量不随便排除食物，保证营养全面，提高配餐自由度。

　　用餐结束后的照护

　　用餐结束后注意检查老人口腔，确保食物已经咽下，尤其是饭后喜欢睡觉的老人。对于中、重度失能的老人，可以在后背轻拍以促进排除胃部空气，防止返吐、胀气等不适。照护人员需要注重老人的口腔清洁和护理，这对维持食欲有很大作用。

　　还要提醒一点，有学者提出，虽然很多人认为照顾阿尔茨海默症的老人好像是在照顾孩子，然而简单采用照顾儿童的言语和方式对待老人其实并不妥当，应悉心观察、耐心沟通，注重对老人尊严的理解和保护，帮助老人从容地走过夕阳岁月。

　　(作者为复旦大学附属华山医院临床营养科医生)

　　来源：文汇报 【编辑:曹子健】

　　江西省樟树市义成镇中心小学的音乐培训现场。 　　周 亮摄（人民视觉）

　　在山东省荣成市巾帼创业孵化基地，经过培训的妇女“创客”们开始进行电商直播。 　　李信君摄(人民视觉)

　　目前，全国技能人才总量已逾2亿人。技能人才更新知识需要培训，培养新的技能人才也需要培训。职业技能培训，成为提高就业质量和收入水平的重要途径之一。

　　伴随新媒体蓬勃发展，职业技能培训的部分场景从线下“搬”到了线上，在线培训行业迎来加速发展期。在线培训内容丰富、形式灵活、学费低廉、选择面广，受到社会广泛欢迎；但也因存在虚假宣传、过度承诺、质量低下、维权困难等现象，引发网友讨论。

　　让新媒体、新技术切实提升职业技能培训效能，就必须引导在线培训行业规范有序发展，助其行稳致远。

　　

　　优势

　　内容丰富，灵活便捷

　　相机沿着水平方向左右横移，配合一套“推、拉、摇、甩”的运镜动作，最后把镜头落在一颗露着翡翠色果瓤的猕猴桃上面，一段3分钟的水果推广短视频就完成了。

　　视频的拍摄者叫李爽。2018年大学毕业后，她回到家乡陕西西安创业，主营农产品种植和销售。开张伊始，经营并不顺利。“就拿猕猴桃来说吧，西安成规模的种植户有几万家，真正获得顾客关注的凤毛麟角。”李爽向记者讲述当年为打开销路付出的种种努力：开网店、发微信公众号、搞直播、做短视频……每天从早8时到晚10时，忙得脚打后脑勺，收效却一直不温不火。

　　问题出在哪里？李爽向朋友们请教。有人直言：“你的视频拍得太业余，吸引不了粉丝。”这点醒了李爽，应该学习一些拍摄技巧和制作技术。她想去报个培训班，但工作太忙，脱不开身。最后选择在网上报了一门视频拍摄“云课堂”。

　　“之前对线上培训有些疑虑，不过，这门课程报名费只有800元，比线下培训便宜很多，就试着报了个名。”李爽没想到，培训效果远超预期，“一共12个课时，有基础课程、操作视频，还有直播互动，既灵活，又实用。”运用学来的技能，李爽拍摄的视频质量迅速提升，利索的场景切换、鲜艳的色彩搭配、惬意的背景音乐，让短视频一下子有了大片的质感。“大片”吸引大量粉丝，水果销量一年增长了5倍。

　　同李爽这些学员一样，培训教师群体也因在线培训的兴起获得了新的机遇。

　　郭翔是一名播音主持专业培训教师，也是北京一家艺术培训机构的负责人。自从两年前把“课堂”搬到网上后，他的业务量迅速攀升。

　　“播音主持行业应用范围很广，婚庆、年会、论坛等活动都需要主持人，培训市场空间巨大。”郭翔说，过去，学员们从全国各地来北京上课，不仅要支付相对高昂的学费，还要负担住宿和交通费用，让很多人望而却步。

　　2022年，郭翔开始试水在线培训。“我一方面录制网课，讲述发音标准、声带运用、气息训练等基础知识，另一方面通过直播和一对一连线，带学员练早功、开集中答疑课等，学员数量增长了好几倍。”郭翔说。

　　目前，越来越多的课程正从线下走到线上，从语言学习到办公技巧，从美术设计到计算机编程，在线培训的内容更趋多样，形式更加灵活，为人们打开一扇自主学习的窗口。

　　这种现象得到国家有关部门的关注和支持。人力资源和社会保障部印发的《“技能中国行动”实施方案》提出，要加强数字技能培训，普及提升全民数字素养，大力推行“互联网+职业技能培训”，广泛开展新职业新业态新模式从业人员技能培训。

　　“线上培训最大的优势是缓解了工作和学习之间的矛盾。”郭翔说，参加职业技能培训的学员很多是企业在岗员工，线下学习常会跟工作时间冲突。线上学习则更为便捷，能够做到工作学习两不误。

　　短板

　　互动较少，良莠不齐

　　在线培训内容丰富、成本低廉、形式灵活，但学员最看重的还是教学质量和学习效果。

　　随着在线培训市场规模的扩大，教学质量参差不齐的问题也开始显现。记者从几家大型在线培训平台上看到不少留言：“老师只是将线下课程录像直接传到网上，连黑板上的字都看不清”“课程缺乏设计，内容随意，听不出个头绪，提问也没人回复”“网课整个界面都是PPT，老师连个面都不露”……

　　“在线培训，不只是‘在线’这么简单，其落脚点还是要放在‘培训’上。无论培训形式如何变化，目的都是让学员以最短的时间、最好的效果学到知识。”郭翔拿他熟悉的艺术培训举例，播音、美术、声乐都是操作性很强的技能，线上教学缺少互动，更适合学习基础知识；线下教学则注重实操，线上和线下培训相结合，才能提高教学效率。当然，“线下”不一定面对面，可以用视频连线等方式进行指导。

　　除了教学质量问题，个别培训机构还利用在线培训不见面、可匿名等特点开展虚假广告、诱导消费等违规行为，扰乱行业秩序。

　　家住河北石家庄的李慧在一家广告公司工作，希望利用周末时间学习图片设计和排版技术。通过某短视频平台，她搜到了一家培训机构并取得联系。

　　“对方让我报一门标价3000元的钻石VIP课程，不仅提出‘包教包会’，还承诺帮助考取一些职业资格证书。我一听很划算，当时就转了账。”李慧说，没想到，交完学费后，对方只发来一套24课时的教学视频，其中多数内容都可在网上免费搜到。学完视频后，李慧总结了20多条不理解之处，希望培训机构提供教师连线指导服务，但过了一周也得不到回应，之前承诺的考证辅导就更别提了。“说好的‘包教包会’呢，学费一收就变脸了。但是为了3000元学费去维权，我也耗不起时间和精力，只能哑巴吃黄连。”李慧有些无奈。

　　记者调查发现，和李慧经历相似的网友有不少。他们多是奔着在线培训机构“考试保过”“精准押题”“包拿证书”“推荐工作”等宣传语才报名的，最后却只收到一张有头没尾的“空头支票”。

　　近日，广西消费者权益保护委员会发布了一份2023年在线技能教育培训行业消费调查报告，其中显示，在线培训行业大部分广告都以“免费或低价”“零基础学习”“快速获得技能或回报”等内容吸引消费者点击报名。行业存在虚假广告套路多且深、“先付费后听课”预付式消费模式风险大、培训协议存在霸王条款、培训机构官网平台收集个人信息、教学质量问题多，服务水平难保障等问题。

　　“在线培训市场竞争激烈、培训机构不诚信、互联网消费监管难、消费者缺乏防范意识等因素造成行业乱象频发。消费者十分期盼一个风清气正、安全放心的网络消费环境。”广西消委会秘书长唐楚尧说。

　　方向

　　加强规范，稳步发展

　　如何进一步规范在线培训行业，保护好消费者合法权益？

　　郭翔认为，在线培训行业之所以出现上述问题，很大程度上是因为“预付费模式”。作为一种商业营销模式，“预付费模式”被影视、餐饮、健身等行业广泛采用，也引起过不少纠纷。

　　“在线培训属于知识服务范畴，普遍采用先付费、后听课的模式。培训效果难以量化，且多数在线培训机构没有固定办公地点，学员又分布在天南海北，一旦出现问题，跨地区维权成本很高。种种因素叠加，就造成了少数培训机构收到钱后‘翻脸不认人’的情况。即使因课程质量、承诺不兑现等问题被学员找上门，培训机构大多也采用‘拖字诀’，消费者无力维权，往往不了了之。解决这个问题，需要制度和监管层面加强规范，从而实现在线培训行业的稳步发展。”郭翔表示。

　　在有关部门关注和消费者呼吁下，这种规范正加快实现。近日，《中华人民共和国消费者权益保护法实施条例》（以下简称《条例》）公布，并将于今年7月正式施行。《条例》专门关注了预付式消费场景下消费者合法权益的保护问题，强化了预付式消费经营者义务，明确规定了经营者按照约定退回押金和预付款等条款，弥补了现阶段下预付式消费的规则空白。

　　“近年来，预付式消费种种乱象成为老百姓的烦心事和放心消费的堵点，规范预付式消费也是这次《条例》立法的一个重点。”国家市场监管总局执法稽查局局长况旭表示，《条例》主要从3个方面进一步强化了经营者的义务：一是设立“书面合同”的义务。经营者应当与消费者订立书面合同，强化对经营者遵守承诺的约束，降低消费者维权时的举证难度。二是强化“按约履行”的义务。经营者应当按照与消费者约定提供商品或者服务。如果经营者没有按照约定提供，应当按照消费者要求履行约定或者退还预付款。三是明确“事中告知”的义务。经营者出现重大经营风险，应当停止收取预付款。

　　除了规范“预付费模式”，还有人呼吁，要建立一套完整健全的消费者评价机制，供消费者购买在线培训服务时参考。

　　“在线培训行业应当像电商平台一样，确立一套成熟的打分、评价、追评机制，并将分数和评论等信息完整展示在评论区等容易看见的地方。对于‘差评’较多的机构和个人，培训平台要及时处理，防止有更多消费者‘掉进坑里’。”李爽说。

　　唐楚尧认为，各地应及时出台分类监管意见和行业具体规范，完善在线培训机构的进入与退出机制，制定并推行在线培训行业合同示范文本，明确课程时效及退费等内容，保障消费者与机构之间的公平交易权。“我们还要加大信用惩戒和曝光典型案例力度，提高消费者的风险意识，对‘问题’机构形成有效的监督和制约，共同维护放心的消费环境。”唐楚尧说。

(责编：郝孟佳、李昉)